Нарушения кислотно-щелочного равновесия

Растущий ребёнок ежедневно выделяет около 2-3 мг-экв на килограмм массы тела. Большая часть этой суммарной кислотности — следствие катаболизма пищевых белков.

Почки закисляют мочу посредством следующих механизмов:

  1. реабсорбция всего фильтрующегося бикарбоната
  2. выделение с мочой анионов (например, фосфатов), соединяющихся сН+с образованием титруемых кислот
  3. выработка аммиака, связывающего Н+ с образованием ионов аммония.

Оценка кислотно-щелочного состояния

Измеряют электролиты сыворотки, pH и газовый состав крови.

Электролиты сыворотки

Позволяют определить общее содержание двуокиси углерода и анионную разницу.

Общее содержание двуокиси углерода складывается из бикарбоната сыворотки, небольшого количества растворённого С02 и угольной кислоты.

Анионная разница в норме не превышает 12 у детей старшего возраста и 17 у детей младшего возраста. Большая анионная разница указывает на избыток одного или более неизмеренных анионов (например, лактата или ацетоацетата).

PH крови. Характеризует общее кислотно-щелочное состояние, позволяя установить наличие ацидоза (pH <7,35) или алкалоза (pH >7,45). При компенсации первичного сдвига равновесия или при смешанном характере нарушений кислотно-щелочного баланса pH может сохраняться в пределах нормы.

Анализ газов артериальной крови. Обеспечивает определение рС02, что позволяет оценить лёгочную вентиляцию. Анализ газов крови также устанавливает дефицит или избыток буферных оснований, определяющий концентрацию бикарбоната (см. главу 20, буферные основания).

Ацидоз. Развивается в результате любых процессов, снижающих pH внутренней среды организма.

 Респираторный ацидоз

Причины. Респираторный ацидоз развивается в результате накопления углекислого газа, вызванного лёгочной гиповентиляцией. Может возникать при лёгочной недостаточности любой этиологии, включая заболевания лёгких, нервно-мышечные расстройства и угнетение ЦНС.

Компенсация. Организм пытается компенсировать респираторный ацидоз, увеличивая почечную реабсорбцию бикарбоната и повышая экскрецию Н\

Лечение. Направлено на восстановление адекватной вентиляции. Применение щелочных препаратов противопоказано.

Метаболический ацидоз

Причины. Метаболический ацидоз развивается при накоплении кислот или избыточной потере бикарбонатов.

Увеличение суммарной кислотности происходит при употреблении кислот внутрь (например, интоксикация салицилатами, вызывающая также респираторный алкалоз за счёт стимуляции центральной гипервентиляции), избыточном образовании кислот (лактат-ацидоз, диабетический кетоацидоз) или сниженном выделении кислот (при почечной недостаточности). Для данных форм ацидоза характерна большая анионная разница.

Избыточная потеря бикарбоната обычно развивается при диарее. Может также возникать при почечных заболеваниях. Почечная недостаточность нарушает все фазы закисления мочи. При метаболическом ацидозе, развившемся в результате потери бикарбоната, анионная разница, как правило, в пределах нормы, в связи с чем данную патологию называют гиперхлоремическим метаболическим ацидозом.

Компенсация. Организм компенсирует метаболический ацидоз увеличением минутной вентиляции лёгких (гипервентиляция), приводящей к снижению рС02 и нормализации pH. Максимальная гипервентиляция способна снизить рС02 до 12-15 мм рт. ст., возвращая pH к нормальному уровню на фоне уменьшения концентрации бикарбоната до 8 ммоль/л.

Почечный канальцевый ацидоз — термин, объединяющий разнородную группу расстройств, характеризующихся гиперхлоремическим метаболическим ацидозом и дисфункцией канальцев при отсутствии почечной недостаточности. Почечный канальцевый ацидоз подразделяется на три типа. В таблице 13-11 указаны причины развития каждого типа ацидоза. У детей с почечным канальцевым ацидозом может отмечаться задержка роста и приступы рвоты, сопровождающиеся дегидратацией.

Первичная альдостероновая недостаточность Гипоренинемический гипоальдостеронизм Устойчивая к минералокортикоидам гиперкалиемия Транзиторный почечный канальцевый ацидоз новорождённых равновесия. Бикарбонат не образуется, моча не может быть максимально закислена. Хронический положительный дисбаланс компенсируется за счёт резорбции кальция из костей, гиперкальциурии, что увеличивает риск нефрокальциноза и образования камней.

Проксимальный канальцевый почечный ацидоз (тип II). Характеризуется снижением реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. Дефект может быть изолированным или сочетаться с другими аномалиями проксимальных канальцев (глюкозурия, аминоацидурия или снижение реабсорбции фосфатов). Диффузная дисфункция проксимальных канальцев — синдром Фанкони.

Канальцевый почечный ацидоз (тип IV). Группа заболеваний, характеризующихся нарушениями секреции ионов Н+ и К+ в дистальных отделах канальцев, что приводит к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу и гиперкалиемии.

Терапия

Лечение почечного канальцевого ацидоза проводят оплачивающими препаратами. Дозировка бикарбоната или цитрата должна быть достаточной для полной коррекции ацидоза. Для нормализации сывороточной концентрации может потребоваться до 20 мэкв/кг/сутки бикарбоната. Адекватная терапия восстанавливает темпы роста у больных детей. При синдроме Фанкони назначают витамин D.

Остальные варианты метаболического ацидоза, помимо почечного канальцевого, иногда корректируют ощелачивающими препаратами, хотя данная терапия считается спорной.

При ацидозе от лёгкой до умеренной степени, компенсированном за счёт дыхания и нормального функционирования почек, достаточно ликвидации непосредственной причины возникновения ацидоза.

При тяжёлом ацидозе (pH <7,2) для повышения сывороточной концентрации бикарбоната и снижения энергозатрат на дыхательную компенсацию следует назначить ощелачивающую терапию. Количество вводимого бикарбоната должно быть достаточно для повышения pH до 7,2. Очень важно избегать полной коррекции дефицита оснований, создающей для пациента риск развития алкалоза.

Алкалоз развивается в результате любых процессов, повышающих pH сред организма за счёт снижения рС02 или увеличения бикарбонатных буферных оснований.

Респираторный алколоз

Причины. Респираторный алкалоз возникает при избыточной потере углекислого газа в результате гипервентиляции, обычно центрального генеза (интоксикация салицила- тами, истерйя, черепно-мозговая травма).

Компенсация. Организм пытается компенсировать данное состояние путём увеличения экскреции бикарбоната с мочой.

Лечение должно быть направлено на устранение причин гипервентиляции.

Метаболический алкалоз

Причины и компенсация. Метаболический алкалоз может быть вызван потерей Н+ или избытком оснований.

Наиболее распространённая причина метаболического алкалоза у детей — применение диуретиков (уменьшение ОЦК и потеря калия и хлоридов), что в свою очередь приводит к усиленной реабсорбции бикарбоната и альдостеронизму с повышением секреции ионов Н+. Другая распространённая причина — снижение ОЦК со значительной потерей хлоридов и калия в результате повторной рвоты. Увеличение содержания оснований может развиться при их передозировке.

Менее частые причины метаболического алкалоза у детей — синдром неадекватной секреции АДГ, семейная хлоридная диарея, постоянный приём кортикостероидов, дефицит хлоридов в пище, хронические потери калия и постгиперкапнические состояния.

Лечение. При метаболическом алкалозе восстанавливают ОЦК и восполняют дефицит калия и хлоридов. Принципиально важно устранение причины алкалоза (оперативная коррекция пилоростеноза, прекращение терапии диуретиками). Использование для коррекции алкалоза кислот в виде вливания хлорида аммония или разведённого раствора соляной кислоты показано крайне редко и должно производиться только у пациентов с тяжёлым алкалозом (при неспособности перенести объёмозамещающую терапию).

Отправить комментарий

  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Доступные HTML теги: <a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.

Подробнее о форматировании

CAPTCHA
Проверка
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.

Новости

На рентгенограмме — объёмное образование...
13.05.2016
Наиболее распространённая причина появления...
13.05.2016
Этиология Наиболее частая причина —...
13.05.2016
Растущий ребёнок ежедневно выделяет около 2-3...
13.05.2016
Чтобы сбросить лишний вес, иногда просто...
22.04.2016

Новые отзывы