Нарушения баланса жидкости и электролитов у детей почти всегда развиваются в результате заболеваний ЖКТ (диарея, рвота) и характеризуются той или иной степенью дегидратации. В большинстве случаев состояние не бывает тяжёлым и купируется пероральным приёмом жидкости. При выборе терапии лучше всего использовать наиболее простой метод.

Удовлетворение потребностей в воде и электролитах

Учитывают количество воды и электролитов, необходимое для сохранения гомеостаза у ребёнка, находящегося в покое в горизонтальном положении.

1. Вода. Потребность в воде для детей с массой тела более 1,5 кг составляет 1500 мл/м2 в сутки. При обеспечении водного баланса учитывают следующие естественные потери жидкости.

• Неучтённые потери жидкости. Примерно 40% суточной потребности в воде затрачивается на замещение потерь с испарением через кожу и лёгкие.
• Потери с калом. Около 5-10% воды идёт на замещение потерь жидкости с калом.
• Потери с мочой. Оставшиеся 50-55% суточной потребности в жидкости расходуются на замещение потерь с мочой. Количество воды, теряемое с мочой, соответствует объёму, необходимому для экскреции основной солевой нагрузки на почки в виде мочи удельного веса 1,010.

2. Электролиты. При расчёте потребности электролитов учитывают потери Na+, К+ и СГ.

Состояния дегидратации

Этиология

Дегидратацию у детей обычно вызывают острые желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся потерями воды при диарее и/или рвоте, в сочетании с неадекватным потреблением жидкости. Степень дегидратации, электролитный состав потребляемой и теряемой жидкости отражаются на концентрациях электролитов в сыворотке.

Повышенные потребности в жидкости, вызванные различными патологическими состояниями, могут усугубляться лихорадкой, гипервентиляцией, потливостью и усиленным метаболизмом.

Варианты дегидратации

Классификация состояний дегидратации по осмоляльности плазмы основывается на определении уровня Na+ в сыворотке. Дефицит воды и натрия проще рассматривать отдельно.

Изотоническая дегидратация. Потери воды и натрия пропорциональны. Эту форму выявляют у 75% детей, госпитализированных в состоянии обезвоживания. Сывороточный уровень натрия находится в пределах широких границ нормы (130- 150 мэкв/л). Осмотическое давление жидкости, теряемой через ЖКТ, понижено (гипотонический раствор); во внеклеточной жидкости (ВКЖ) оно остаётся нормальным (изотонический раствор). Происходит также потеря воды из клеток.

Гипертоническая дегидратация. Потеря воды при избытке натрия. Гипернатриемия (сывороточный Na+ выше 150 мэкв/л) развивается в 25% случаев дегидратации. Вначале теряется жидкость из клеток, ВКЖ сохраняется дольше.

Признаки

Классические симптомы дегидратации (снижение ОЦК, уменьшение тургора кожи) часто могут отсутствовать. Выражены неврологические симптомы (раздражительность, сонливость, судороги). Кожные покровы дряблые.

Патология может включать гипергликемию, метаболический ацидоз и гипокальциемию.

c. Гипотоническая дегидратация. Потеря Na+ при избытке воды.

Признаки

Поскольку основные потери происходят из ВКЖ, классические признаки дегидратации и уменьшения ОЦК (снижение тургора кожи, уменьшение слёзоот- деления, сухость слизистых оболочек, тахикардия, ортостатическая гипотензия, слабая пульсация яремных вен и западение большого родничка) развиваются рано.

Могут возникать неврологические симптомы, включая судороги. Неврологическая симптоматика непосредственно связана как с гипонатриемией, так и со скоростью её развития.

Степени дегидратации

Выраженность дегидратации может быть оценена по изменению массы тела. Необходимое условие — наличие информации об исходном весе больного или карта развития ребёнка. Острая потеря в весе может быть приравнена к острой потере жидкости.

Клиническая оценка тяжести дегидратации осуществляется на основании данных анамнеза заболевания и общего осмотра: потеря 5% обычно соответствует лёгким проявлениям дегидратации (I), потеря 10% — выраженным проявлениям (средняя тяжесть, II), а потеря 15 % — шоку (тяжёлая дегидратация, III).

Клиника дегидратации

Дегидратация I степени (лёгкая). Беспокойство ребёнка, сухие слизистые, блестящие глаза, олигурия.

Дегидратация II степени (средней тяжести). Вялость, апатия, сухие яркие слизистые, западающий большой родничок, тургор снижен, нарастающая олигурия.

Дегидратация III степени (тяжёлая). Сопорозное состояние, западающий родничок, мягкие глазные яблоки; сухая и дряблая, морщинистая кожа; олигурия до анурии.

Дефицит электролитов

Дефицит Na+ возникает при всех формах дегидратации, максимален при гипонатрие- мических и минимален при гипернатриемических состояниях.

Изотоническая дегидратация. Потеря жидкости из клеток приближается к потерям ВКЖ. В связи с этим дефицит жидкости в 1 л у ребёнка с нормальной концентрацией сывороточного Na+ состоит из 0,5 л ВКЖ (Na+ 140 мэкв/л) и 0,5 л внутриклеточной жидкости (Na+ 5-10 мэкв/л).

Гипертоническая дегидратация. При гипернатриемических состояниях дефицит Na+ меньше, поскольку потери из клеток, где концентрация натрия низка, составляют до 3/4 общих потерь.

Гипотоническая дегидратация. При гипонатриемических состояниях увеличиваются потери ВКЖ, поскольку гипотонический состав ВКЖ приводит к поступлению жидкости из внеклеточного пространства в клетки.

Недостаточность К+ оценить трудно, но она обычно приближается к дефициту Na+, выявляемому при изотонических состояниях. Количество калия, назначаемого с целью замещения, обычно ограничивается концентрацией К+ в растворах для внутривенного введения и при вливании в периферическую вену не должно превышать 40 мэкв/л.